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Crisis económica, pobreza e infancia

Crisis económica, pobreza e infancia. ¿Qué podemos esperar en el corto y largo plazo para los “niños y niñas de la crisis”? Informe SESPAS 2014

Manuel Floresa, Pilar García-Gómez, María-Victoria Zunzunegui

Resumen

Los primeros años de vida de una persona determinan en gran medida su posterior desarrollo como ser humano a lo largo del ciclo vital. Gran parte de las desigualdades en salud y estatus socioeconómico que se observan en edades adultas y avanzadas tienen su origen en la infancia (e incluso en la etapa prenatal). En este artículo se revisa la literatura sobre los impactos de las condiciones en la infancia a lo largo de la vida y se discuten algunos mecanismos sociales y biológicos de transmisión de los efectos de la pobreza en la etapa prenatal, la infancia y edades posteriores. A continuación se analizan diversas experiencias internacionales de políticas sociales dirigidas a combatir la transmisión intergeneracional de la pobreza. El artículo termina con una reflexión y una serie de recomendaciones para evitar los posibles efectos a largo plazo de la actual crisis sobre la salud y el estado socioeconómico de los “niños y niñas de la crisis” en España.

Introducción

El hecho de nacer en un hogar pobre resulta ser la principal fuente de desigualdades a lo largo de la vida de una persona1. En España, la tasa de riesgo de pobreza (definida como la proporción de la población que vive por debajo del umbral de pobreza) ha aumentado desde el inicio de la crisis, en especial entre la población infantil, mientras que ha seguido disminuyendo en la población mayor (fig. 1). El porcentaje de menores de 16 años en riesgo de pobreza ha aumentado en más de tres puntos porcentuales desde el inicio de la crisis, de modo que casi un 27% de éstos se encontraban en riesgo de pobreza en 2011, lo que representa alrededor de 5 y 6 puntos porcentuales más que para el total de la población y los de 65 y más años, respectivamente.

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Figura 1.
Evolución (2004-2011) de la tasa de riesgo de pobreza por edad en España. Fuente: elaboración propia a partir de datos de la Encuesta de Condiciones de Vida, INE 2013. El umbral de pobreza es el 60% de la mediana de los ingresos anuales por unidad de consumo (escala OCDE modificada).

La literatura que estudia el desarrollo humano (desde la epidemiología, la psicología y más recientemente también desde la economía) identifica la infancia (sobre todo la etapa de 0 a 5 años) y la etapa prenatal de una persona como los periodos más críticos de su ciclo vital, refiriéndose con ello al hecho de que determinadas capacidades (físicas, cognitivas y socioemocionales) sólo pueden adquirirse en un determinado periodo de la vida de una persona2. Por ejemplo, es durante la etapa embrionaria (entre las semanas 2 y 8 desde la concepción) cuando se forman los sistemas orgánicos, y es durante la posterior etapa fetal (a partir del segundo mes desde la concepción hasta el nacimiento) cuando se forman los músculos y los huesos, cuando el ritmo de crecimiento del cerebro es mayor y cuando los sistemas respiratorio y digestivo empiezan a funcionar de manera independiente3. También es durante la infancia cuando deben adquirirse determinadas habilidades cruciales para el éxito a medio y largo plazo, como son establecer relaciones de apego seguras con el/los cuidador/es primario/s (desde el nacimiento hasta aproximadamente el primer año de vida), aprender a explorar y comunicar (de 1 a 3 años), y aprender a autorregular los pensamientos, las conductas y las emociones (aproximadamente de 3 a 5 años)3,4. Según al desarrollo de qué capacidades nos refiramos, la infancia, además de ser un periodo crítico, suele ser un periodo sensible, ya que es más fácil y eficiente (en términos de recursos invertidos) desarrollar determinadas capacidades en esta etapa. Por ejemplo, resulta mucho más fácil aprender un segundo idioma antes de los 12 años5.

El éxito en el desarrollo de cada una de estas capacidades influye en la probabilidad de éxito en el desarrollo de otras. Por ejemplo, las relaciones de apego seguras facilitan la exploración activa del medio ambiente, y viceversa3. Al mismo tiempo, el fracaso o la interrupción en el desarrollo de capacidades durante la infancia pueden tener efectos a largo plazo, incluso irreversibles, cuando éstas no pueden ser corregidas con inversiones en etapas posteriores6.

Ideas clave

• La pobreza en la infancia no sólo aumenta el riesgo de mala salud durante esta etapa, sino que también tiene efectos a largo plazo tanto sobre la salud como sobre el nivel socioeconómico de las personas.

• La mala salud en la infancia aumenta el riesgo de fracaso escolar y de pobreza en la edad adulta.

• Prevenir la pobreza durante el embarazo y durante la infancia tendrá impactos en la salud y el desarrollo económico de la población.

• Los niños y las niñas de la crisis han sufrido el impacto de la pobreza en su desarrollo físico, mental y social, y necesitarán intervenciones especiales para paliar estos efectos en su futuro, lo cual, además de satisfacer las demandas de equidad, puede resultar eficiente.

• La pobreza en la infancia resulta ser la principal fuente de desigualdades a lo largo de la vida de una persona.

Impacto de las condiciones en la infancia a lo largo de la vida

La evolución reciente de la pobreza infantil (fig. 1) es especialmente preocupante porque las niñas y los niños de hogares con pocos recursos socioeconómicos no sólo tienen menos ingresos y oportunidades laborales a lo largo de su vida, sino que presentan un peor estado de salud tanto en la infancia como en edades adultas7.

Son varios los estudios epidemiológicos con perspectiva de trayectoria vital que encuentran que las experiencias de pobreza en la infancia tienen efectos negativos sobre la salud a lo largo de la vida, aumentando (entre otros trastornos) el riesgo de retardo de crecimiento, asma y mala salud general en la infancia. Asimismo, el riesgo de estos problemas en la niñez se incrementa cuando la pobreza es crónica y profunda8,9, y sus efectos se manifiestan también en la edad adulta como un mayor riesgo de trastornos crónicos: la pobreza y la experiencia de hambre en la infancia predicen el deterioro cognitivo10, la depresión11, las limitaciones funcionales12, las discapacidades en las actividades de la vida diaria13, el bajo desempeño físico14 y la fragilidad en las personas mayores15.

De forma similar, estudios recientes encuentran que las condiciones en la infancia se asocian con el estado de salud autopercibido en la edad adulta. Por ejemplo, Case et al.16, en el Reino Unido, muestran que tener buena salud durante la infancia y crecer en un ambiente favorable resulta en un nivel educativo más alto, en una mejor salud y en un mayor estatus socioeconómico (SES por sus siglas en inglés) en edades adultas. En algunas investigaciones para Europa continental también se encuentra que el SES durante la infancia se asocia positivamente con las capacidades cognitivas en edades avanzadas17, y que se correlaciona negativamente con el deterioro cognitivo18.

Aunque hay que ser cauto a la hora de hacer recomendaciones de política económica basadas en estas asociaciones obtenidas de estudios longitudinales que siguen cohortes desde su nacimiento hasta la edad adulta, o que en edades avanzadas recopilan de manera retrospectiva información sobre la infancia, varios estudios recientes encuentran efectos causales de acontecimientos muy específicos en la infancia sobre resultados posteriores en la vida. Y estos resultados avalan las conclusiones previas. Por ejemplo, haber nacido en torno a la pandemia de gripe de 1918 (que puede considerarse como una medida de un shock negativo de salud al nacer) está relacionado con un peor nivel educativo y una peor salud y SES en etapas posteriores19. De modo similar, Chen y Zhou20 encuentran que la hambruna de 1959-1961 en China afectó negativamente a la estatura, los ingresos y la oferta de trabajo. Painter et al.21 y Roseboom et al.22 observan que las personas que sufrieron desnutrición prenatal durante la hambruna holandesa de 1944-1945 presentan con mayor probabilidad glucemia basal alterada, alteraciones en el mecanismo de la coagulación de la sangre, perfiles de lípidos más aterogénicos o padecen en mayor grado hipercolesterolemia, hipertensión, enfermedad pulmonar obstructiva crónica u obesidad. Van den Berg et al.23, por su parte, utilizan una muestra de individuos nacidos entre 1812 y 1902 en Holanda, y confirman que la supervivencia adulta de los que nacieron en periodos de recesión económica es menor que la de los que nacieron en periodos de auge.

La literatura, a su vez, ofrece varias teorías para explicar una posible relación entre las condiciones en la infancia y (la salud) en la edad adulta que dan soporte teórico a los hallazgos de los estudios comentados. Por una parte, la hipótesis de los orígenes fetales24 propone que la exposición a estrés o malnutrición durante los periodos críticos de la etapa prenatal está ligada a un mayor riesgo de enfermedad coronaria, ictus, diabetes de tipo 2 e hipertensión en las edades adultas. Por otra parte, los modelos de ciclo vital indican que la enfermedad y las privaciones en la infancia pueden tener consecuencias a largo plazo para la salud, ya sea de manera directa a través de la propia enfermedad o indirecta al restringir los logros educativos y las oportunidades a lo largo de la vida25. Por último, como alternativa, los modelos de senda sostienen que el gradiente social en salud que se observa en la edad adulta no es directamente atribuible a las condiciones en la infancia, y que los vínculos entre los primeros años de vida y la salud en la edad adulta se debilitan, e incluso su efecto directo desaparece cuando se tiene en cuenta su efecto indirecto a través del SES alcanzado en la edad adulta y a través de los hábitos de salud2,26.

Mecanismos sociales y biológicos de transmisión de los efectos de la pobreza en la infancia a lo largo de la vida

Los efectos de la pobreza en la infancia son múltiples y dependen de varias circunstancias, como de si ésta es persistente o temporal, y del momento de desarrollo en que se encuentra el niño cuando se ve afectado por la pobreza. Diversos estudios encuentran que la pobreza se asocia (positivamente) con una inadecuada atención prenatal y perinatal, una nutrición inadecuada durante la infancia, una exposición a toxinas ambientales como el plomo, una menor estimulación cognitiva en el hogar, unos padres severos e inconstantes, o unos peores profesores en el colegio3, y todo ello afecta de manera negativa al desarrollo de un niño. Case et al.16 también establecen que los menores nacidos en familias más pobres son más propensos a tener peor salud en la infancia, peores resultados escolares y peor salud a una edad adulta temprana. Además, la pobreza (sobre todo cuando es crónica y severa) puede afectar al desarrollo de la autorregulación (emocional) en la infancia, tanto de forma directa como indirecta, al influir en el comportamiento de los padres y en su capacidad de respuesta27.

Por mecanismo de transmisión entendemos cualquier exposición que pueda afectar al desarrollo normal de una persona a lo largo de su vida, por ejemplo interrumpiendo la adquisición de determinadas capacidades durante un período crítico. Sin ser concluyente, la literatura sugiere diversos mecanismos por los cuales las situaciones de desventaja en la infancia pueden afectar negativamente a distintas dimensiones en edades posteriores de la vida. A continuación repasamos los más destacados.

Un primer mecanismo de transmisión es la falta de nutrición adecuada durante la etapa prenatal o la infancia temprana. A muy corto plazo, durante la infancia temprana, esta situación se asocia con una disminución de las capacidades cognitivas10,22, y de acuerdo con la hipótesis de los orígenes fetales, a más largo plazo aumenta el riesgo de enfermedades cardiovasculares. De forma similar, la falta de una estimulación cognitiva adecuada y un peor acceso a recursos de aprendizaje durante la infancia son otro mecanismo de transmisión que entraña riesgos para el desarrollo cognitivo en la infancia28.

Otro posible mecanismo son las experiencias de estrés durante la infancia. Los modelos de estrés familiar mantienen que el empeoramiento de las relaciones intrafamiliares, agravado por ejemplo por las dificultades económicas, puede desencadenar depresión de los padres, drogadicciones, divorcios, etc., y tener efectos negativos sobre el desarrollo del menor. El mal estado de salud mental de los padres y el uso de drogas y alcohol, que aumentan en situaciones de pobreza, se asocian con negligencia y abandono en el cuidado de los hijos. Además, como un empeoramiento de las relaciones intrafamiliares dificulta el establecer relaciones de apego entre el niño y sus cuidadores, esto también puede tener consecuencias a más largo plazo para el niño. Por otra parte, también la hipótesis de los orígenes fetales pronostica que el estrés durante la etapa prenatal puede tener consecuencias similares a las de la desnutrición infantil para la salud a largo plazo, en particular cuando el bajo peso al nacer se asocia con obesidad en la vida adulta29.

La educación también es un importante mecanismo. La evidencia muestra que un peor estado de salud en la infancia conlleva peores resultados educativos7,16, por lo que parte de las asociaciones observadas entre las condiciones en la infancia y algunos resultados en edades posteriores de la vida se deben al efecto negativo de la mala salud en la infancia sobre el nivel educativo. Del mismo modo, la pobreza en la infancia se asocia a absentismo escolar y baja escolaridad, y tal como ya hemos mencionado, los niveles bajos de educación son un factor de riesgo para la demencia y el déficit cognitivo10.

Por otro lado, encontramos que la pobreza se asocia con características del entorno que tienen efectos negativos para el desarrollo en la infancia. De este modo, una mayor exposición a agentes infecciosos, por ejemplo por las características de la vivienda, con alta incidencia de enfermedades gastrointestinales y respiratorias, supone un riesgo para el crecimiento. Al mismo tiempo, vivir en barrios con alta densidad de tráfico se asocia con un mayor número de accidentes, y la falta de parques públicos con una menor actividad física7.

Actuar de forma separada sobre cada uno de estos mecanismos de transmisión es complicado, no sólo porque algunos, como el estrés familiar, son difíciles de observar y no ya de cuantificar, sino también por la relación existente entre ellos. Por tanto, desde el punto de vista de un responsable político puede resultar útil actuar sobre la principal causa de desventaja en la infancia: la pobreza.

Políticas para combatir la transmisión intergeneracional de la pobreza

La escasa evidencia disponible muestra que las intervenciones destinadas a menores en situación de pobreza y a sus familias son efectivas a la hora de reducir las desigualdades30. En Suecia, por ejemplo, existen estudios que indican que las intervenciones políticas para reducir las diferencias socioeconómicas en mortalidad infantil durante la década de 1930 tuvieron como resultado una considerable reducción de éstas. Ello se debió a una serie de mejoras en la atención sanitaria materna, junto con medidas de mayor equidad en la redistribución de la renta y otras políticas sociales de carácter universal31.

La subvención de guarderías para grupos desfavorecidos y la deducción de los gastos en guardería son otro claro ejemplo de políticas sociales que tienen efectos positivos a largo plazo, tanto sobre el individuo como sobre la sociedad en su conjunto. Estas intervenciones educativas en edades tempranas disminuyen el abandono escolar y la tasa de criminalidad, entre otros aspectos, y pueden tener efectos positivos sobre la salud pública a través de la influencia en los comportamientos individuales, como la disminución de los embarazos no deseados32,33.

En la provincia de Quebec, por ejemplo, se pretendió igualar las oportunidades de desarrollo mediante el acceso a una red de guarderías a un precio de 7$ al día. La evidencia disponible muestra que tal acceso a las guarderías ha amortiguado los efectos negativos de las condiciones adversas en la infancia (pertenencia a clases socioeconómicas desfavorecidas, depresión o baja educación de la madre, entre otras)34,35. De modo similar, la introducción del acceso universal a guarderías de calidad en Dinamarca y Suecia disminuyó el impacto del SES de los padres en el desarrollo educativo de los hijos36,37, y la expansión de las políticas de cuidado infantil universales (a los 3 años) que tuvo lugar en España a principios de la década de 1990 implicó mejoras en el desarrollo educativo y cognitivo a los 15 años de edad, especialmente entre las niñas y en aquellos/as niños/as pertenecientes a familias en situación desfavorecida38.

La experiencia de intervenciones que enriquecen de manera significativa el entorno de los/las niños/as de hogares desfavorecidos evaluadas en estudios aleatorizados en Estados Unidos nos ofrece una evidencia causal sobre sus efectos. Dos de estas intervenciones, el Perry Preschool Project (dirigido a niños/as entre 3 y 5 años) y el Abecedarian Project (dirigido a niños/as entre 0 y 8 años), se realizaron durante las décadas de 1960 y 1970, respectivamente. En ambos casos se trataba de programas educacionales intensivos dirigidos a menores pobres en edad preescolar, en su gran mayoría afroamericanos (el Abecedarian Project también hacía un seguimiento con intervenciones en edad escolar). Ambos programas se centraron en desarrollar no sólo las capacidades cognitivas sino también las no cognitivas, así como en mejorar la capacidad de los padres para criar a sus hijos, a los que siguieron hasta la edad adulta. Las evaluaciones de estas intervenciones encuentran sustanciales efectos positivos, tanto en los logros educativos de estos/as niños/as como en su posterior desempeño laboral y en diversos comportamientos sociales, como son los embarazos no deseados, la tasa de criminalidad o la dependencia de la asistencia social5.

Conclusiones y reflexiones

Desde el inicio de la actual crisis económica, el grupo de población más perjudicado en términos de pobreza ha sido el de la población infantil. Actualmente, más de una cuarta parte de los menores de 16 años en España está en riesgo de pobreza. La evidencia empírica resumida en este artículo muestra que las experiencias de pobreza en la infancia tienen efectos negativos a lo largo de la vida, tanto sobre el estado de salud como sobre el nivel socioeconómico, y la mayoría de estos efectos adversos difícilmente pueden ser compensados con intervenciones en edades posteriores.

Si bien la evidencia disponible para el contexto español es casi inexistente, la robustez de los efectos encontrados en distintas sociedades de países de altos ingresos (Canadá, Estados Unidos, Europa Continental y Reino Unido, entre otros) hace pensar que éstos sean extrapolables al caso español. En este sentido, un estudio reciente muestra que la magnitud de la asociación positiva entre las condiciones favorables en la infancia (estado de salud y nivel socioeconómico) y el empleo en edades avanzadas es mayor entre los hombres españoles que entre los hombres de otros países europeos39.

Estos hallazgos deben ser relevantes para los responsables políticos, ya que sugieren que las políticas destinadas a mejorar la salud y el estado socioemocional de los niños y las niñas tienen beneficios duraderos, tanto para el individuo como para la sociedad, debido a la mayor acumulación de capital humano, y por lo tanto de mejores oportunidades de empleo y mejor salud a lo largo de la vida40. La actual crisis económica, por tanto, no ha hecho más que aumentar la necesidad de invertir en el desarrollo de las cohortes de los “niños y niñas de la crisis”41, lo que además de satisfacer las demandas de equidad puede resultar eficiente30.

Se han llevado a cabo numerosas experiencias de lucha contra la pobreza en la infancia en países de altos ingresos, y las autoridades políticas españolas podrían inspirarse en ellas. La situación económica de la infancia en España puede variar si se adoptan políticas de redistribución de ingresos y con programas universales de alimentación y protección de la vivienda. Además del hogar, la escuela y las guarderías son los lugares naturales para llevar a cabo la promoción de la salud de los niños y las niñas42. A corto plazo, los programas de suplemento nutricional en la escuela pública y una red de guarderías a bajo coste con una nutrición equilibrada pueden compensar la inseguridad alimentaria por la que atraviesa un gran número de familias jóvenes. Estas medidas podrían completarse inmediatamente con medidas fiscales de reducción de impuestos y subsidios para las familias con menores a su cargo y con pocos recursos.

La extensión de la iniciativa de comedores escolares llevada a cabo en algunas comunidades autónomas debería ser una de las prioridades, dado el incremento de casos de subnutrición (ingesta insuficiente de alimentos durante partes del día o épocas del año) y de malnutrición detectados43. Del mismo modo, los programas de beca-comedor deben ser reforzados y evaluados para minimizar que haya alumnos con necesidades que se queden fuera de ellos, sea por los criterios de puntos utilizados43 o por el estigma social o la existencia de efectos grupales44. Estos últimos pueden ser fundamentales en la efectividad de los comedores escolares.

La inversión en el sistema educativo, especialmente en los ámbitos de la educación infantil, primaria y secundaria, son un determinante fundamental de la salud y de las oportunidades futuras de los individuos, además de tener numerosos efectos externos positivos para la sociedad. Por tanto, una estrategia prioritaria de las autoridades públicas debería ser mejorar la calidad del sistema, reducir las tasas de fracaso escolar y dotar de medios adecuados a las actividades de refuerzo escolar dirigidas a niños y niñas (y también a adolescentes) en riesgo de fracaso. En este sentido, sorprende que las reformas adoptadas parezcan ir en la dirección contraria, ya que, según el programa de estabilidad 2013-1016, el porcentaje del producto interior bruto que se destinará a gasto público en educación se verá reducido en un 15% durante este periodo. En la medida en que dicha disminución se traduzca en menos políticas destinadas a compensar las carencias de la población infantil en situación desfavorecida, como menos subvenciones de guarderías o reducción de los programas de refuerzo, estarán comprometiendo el futuro de esta generación, no sólo a nivel económico sino también de salud.

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Argumentos de Benach, Muntaner y Tarafa sobre el coREpago sanitario y la desigualdad: ciencia y política

La lucha contra el co-REpago viene de lejos. Desde Dempeus  se viene librando desde su inicio, y hemos ido recogiendo argumentos de peso y autoridad frente al ansia recaudadora y privatizadora de los mercenarios de  la sanidad y la política. Reproduzco hoy, porque conviene no olvidarlo, un excelente y recomendable artículo de Joan Benach, Gemma Tarafa y Carles Muntaner sobre el co-REpago  (también llamado melifluamente “ticket moderador”). Igualmente imprescindible es el Dossier contra el coREpago y  la Declaración de Barcelona de junio del 2010 en catalán, castellado e inglés.

Introducción

Gemma Tarafa

En las últimas décadas, el término «copago» se ha introducido en grado y manera diferentes en muchos países europeos, y a la vez ha aumentado también significativamente el debate social en España en los últimos años. El copago, también conocido en inglés como patient cost-sharing o en general out-of-pocket spending by private households, incluye muchas posibilidades: desde la puesta en práctica de un pago por servicios de atención médica, el incremento de un pago ya existente, o su ampliación a personas que deberían pagar. Este artículo revisa algunas de sus ventajas y problemas, con un énfasis especial en la equidad. El copago, sin embargo, no es un asunto “técnico” que podamos entender solamente con la mejor evidencia científica disponible, sino que también es imprescindible valorar las estrategias y los intereses políticos que lo sustentan.

Ventajas y problemas del copago

Las principales ventajas aducidas para justificar la necesidad del copago tienen que ver con factores asociados a la economía y la disuasión sanitaria. En el primer caso, se señala que si las personas enfermas pagan directamente parte de los servicios o productos consumidos se reducirá el uso excesivo e injustificado de éstos, y se ahorrarán recursos que podrán utilizarse más eficientemente para ayudar a financiar una sanidad pública que, se dice, es (o va a ser) “insostenible” por resultar demasiado costosa y generosa.

Sin embargo, muchos estudios muestran que el copago reduce el uso de servicios sanitarios, sean o no efectivos, en visitas médicas, prescripciones farmacéuticas, admisiones hospitalarias o servicios preventivos. El copago reduce visitas médicas necesarias, con lo cual perjudica a la población necesitada de atención, y alarga el tiempo de estancia en los hospitales como consecuencia de la mayor gravedad que sufren los pacientes cuando finalmente acuden al médico. El clásico estudio de la Rand Corporation en Estados Unidos evaluó las ausencias en las visitas al pediatra de los niños de 0 a 4 años de edad y de 5 a 13 años de edad bajo el copago. Los niños de  5 a 13 años doblaron el porcentaje de visitas anuales perdidas (15% a 32%), mientras que los niños de menor edad más que triplicaron el porcentaje de visitas no realizadas (5% a 18%)5. La evidencia también apunta a que el copago puede producir un ahorro en el gasto en algunos aspectos, pero aumentar otros, y el resultado final es cuando menos incierto. En Estados Unidos, la puesta en práctica del copago en los pacientes mayores de 65 años redujo la atención ambulatoria (20%), pero aumentó las hospitalizaciones (2,2%) y la duración de las estancias hospitalarias (13,4%), en especial entre quienes estaban en peor situación socioeconómica y con enfermedades crónicas. En relación al argumento de la “insostenibilidad”, hay que decir que España gasta menos en sanidad que la media de la Unión Europea (UE-15) e incluso que la media de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE), incluyendo países como Turquía y México (2308 euros ppp per cápita frente a 2426 euros en 2009).

En el caso de la “disuasión sanitaria”, se señala que obtener servicios “gratuitos” (pero previamente pagados vía impuestos) induce a un mayor consumo o “abuso” del sistema sanitario. Con el copago, quienes están enfermos toman más conciencia del gasto y adquieren una mayor responsabilidad, valoran más los servicios que consumen y moderan su demanda de servicios. Sin embargo, ese razonamiento se enfrenta a varias objeciones. Primero, la afirmación de abuso del sistema sanitario no es un dato claramente constatable. Aunque es cierto que en España la frecuencia de visitas anuales al médico per capita (7,5 en 2009) es bastante alta en el contexto de la UE6, muchas de esas visitas parecen responder a necesidades administrativas o son realizadas por otros profesionales de la salud. Segundo, el efecto saludable de estas visitas en términos de prevención y seguimiento no puede descartarse, sobretodo dada la buena salud de la población española respecto de sus ingresos en el contexto europeo. Tercero, aun cuando pueda haber un exceso de “consumo”, éste no cabe necesariamente imputarlo de manera directa a la responsabilidad individual. “Culpabilizar” al enfermo diluye la responsabilidad de las autoridades sanitarias y de los profesionales sanitarios, ya que serían ellos quienes al menos en parte generarían el exceso de visitas. No hay que olvidar que tras el primer contacto que el paciente demanda al médico, muchas veces es éste quien genera las subsiguientes acciones médicas en prescripciones, pruebas, ingresos y hospitalizaciones. Además, en relación con el punto anterior, décadas de un modelo sanitario configurado por las autoridades políticas y la industria farmacéutica, caracterizado por ser individualista, “curativista”, centrado en la “farmacodependencia”, la “tecnofilia” y el “hospitalocentrismo”, crearon una fuerte medicalización de la salud con un gasto farmacéutico excesivo (18.000 millones de euros en 2010, el 30% del gasto público sanitario) y un bajo consumo de genéricos.

Evidencia sobre el impacto del copago en la equidad

Carles Muntaner y Joan Benach

Aunque en España la evidencia científica que analiza el impacto de las distintas formas de copago sobre la equidad es limitada, la gran mayoría de los estudios disponibles muestran que tiene efectos negativos sobre la equidad.  El copago representa un obstáculo y una discriminación para acceder a los servicios sanitarios, en especial para los grupos socioeconómicos más pobres y con menos recursos, entre quienes inmigrantes, población infantil, personas de edad avanzada y con discapacidad, padecen más enfermedades crónicas y problemas de salud. Pueden citarse algunos ejemplos de ello. Un estudio en Estados Unidos mostró que el copago reducía en mayor medida el uso de atención sanitaria entre los niños y niñas más pobres. Una investigación en Corea halló que el copago redujo la demanda de servicios médicos sobre todo en los pacientes de baja renta. Utilizando datos de la década de 1990, los análisis realizados en Francia, Alemania y España mostraron un distinto uso de los servicios de salud: el coste compartido redujo la frecuencia de las visitas médicas, y esta reducción fue mayor en las clases sociales más desfavorecidas. Una revisión sobre el efecto del «gasto directo de cada hogar» en los mayores de 65 años, según ingresos, educación y sexo, observó que las personas con menos ingresos tienen que gastar una proporción más alta de sus recursos en comparación con quienes tienen mayores rentas. Además, el copago no sólo perjudica a los más pobres, sino que en muchos países genera nuevos pobres: debido al alto coste de los servicios sanitarios, 150 millones de personas sufren en el mundo anualmente una «crisis financiera» que hace que 100 millones de personas sean pobres.

Estrategias e intereses políticos y económicos

A pesar de sus numerosos problemas y debilidades, son muchos quienes insisten en los supuestos beneficios del copago. ¿ Por qué y quién tiene interés en promocionar su implantación o ampliación? Las respuestas a estas preguntas no son “técnicas” sino políticas. Es sorprendente que no se haya considerado esta evidencia en los debates y las comisiones de expertos de los principales partidos políticos y comunidades autónomas (p. ej. la Comisión Vilardell y en la Comunidad de Madrid). Ello apunta a la existencia de un sesgo ideológico partidario de la privatización de los servicios sanitarios por parte de estas comisiones de expertos. El debate sobre el copago tiene, desde nuestro punto de vista (de manera directa o indirecta), varias funciones: deteriorar la gestión y la imagen del sistema sanitario público, “culpabilizar al enfermo” en lugar de a las autoridades políticas y a los poderes económicos, y tapar o minimizar temas fundamentales de debate, como son la subfinanciación de la sanidad pública, el excesivo gasto farmacéutico y la privatización de la sanidad. En el primer caso, la baja financiación de la actual sanidad pública radica, básicamente, en tres causas principales: la reducción de los impuestos en favor de los más ricos, la casi completa eliminación de varios impuestos (patrimonio, sociedades, grandes riquezas y sucesiones), y el elevado fraude fiscal de las grandes fortunas, las empresas y la banca. Como ya se ha indicado, el gasto farmacéutico en España es excesivo, uno de los más altos de la Unión Europea.

El copago, llamado con razón «co-repago» por partidos y movimientos sociales progresistas, al tratarse de un “nuevo impuesto” ya pagado, desempeña un importante cometido ideológico asociado con la idea de mercantilizar la sanidad, y de que ésta sea una mercancía más regulada por el mercado y la capacidad adquisitiva individual, y no como un derecho. El copago forma parte de un conjunto de acciones generadas por determinados medios económicos y políticos para debilitar los servicios sanitarios públicos y avanzar hacia una sanidad más privatizada. En los últimos años, las iniciativas en este sentido son muy diversas: reemplazar la sanidad pública por la concertada; crear nuevas formas de gestión que permitan que centros y servicios queden sujetos al derecho privado en vez de al administrativo; cesión de la gestión privada de los hospitales públicos; recortes en la sanidad pública, en recursos y en plantilla; o propuestas para incrementar la desgravación fiscal de las pólizas de aseguramiento sanitario privado. Por distintos motivos e intereses, tres son los actores más interesados a favor del copago. Por un lado, académicos y expertos que califican la crítica al copago como de miedo irracional, reivindican sus supuestas ventajas sin atender a la evidencia científica contraria, a la vez que minimizan los intereses y las estrategias ideológicas y políticas que lo sustentan; y por otro lado están las instituciones y los partidos conservadores y sus representantes políticos. Entre estos últimos, es el caso del Partido Popular con Esperanza Aguirre en la Comunidad de Madrid; el de Convergència i Unió con el conseller de economía Andreu Mas-Colell, para quien, puesto que no será posible alcanzar el «acceso universal gratuito» a las prestaciones, hace falta una mayor participación privada para dispensar estos servicios y que los beneficiarios de muchos servicios públicos asuman su coste; o el conseller de sanidad, Boi Ruiz, quien ha afirmado que  «la salud es un bien privado que depende de uno mismo, y no del estado». Finalmente están los intereses de las grandes empresas y lobbies de la industria farmacéutica y la tecnología sanitaria, muy interesados en la puesta en marcha del copago sanitario y farmacéutico, y de otras estrategias mercantilizadoras de la atención sanitaria, para que ésta sea una fuente de mayores beneficios a través de distintos «modelos de negocio» (p. ej., hospitales concertados, en régimen de concesión, independientes), muy atractivos para el «capital riesgo» sobre todo en hospitales, centros quirúrgicos, clínicas dentales y de estética, biotecnología y residencias de la tercera edad.

 Comentario final

La atención sanitaria no debe ser un proceso comercial sino un bien común, organizado según el principio de cobertura sanitaria universal con independencia del nivel socioeconómico de la población, tal y como reconoce nuestra Constitución. La atención sanitaria pública, equitativa, de calidad y con un alto nivel de prestaciones, debe ser un derecho ciudadano y no un privilegio que sólo pueda pagar una parte de la población llamada «clientes». Para ello, deben disponerse en los presupuestos las partidas suficientes, con un sistema fiscal mucho más redistributivo que el actual. La tendencia a ir hacia un sistema sanitario público progresivamente más mercantilizado y privatizado responde cada vez menos a las necesidades de toda la población, y cada vez más a los intereses privados y a una ideología neoliberal que el «co-repago» contribuye a reforzar.

Fuente: Benach J, et al. El copago sanitario y la desigualdad: ciencia y política. Gac Sanit. 2012. doi: 10.1016/j.gaceta.2011.12.001
 
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Publicat per a 16 Març 2012 in Salut

 

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La mala ciencia

El company Sergi Raventos ha suggerit que en el Bloc de Dempeus per la Salut Pública es reproduís  aquesta bona entrevista (científica i molt saludable) que va publicar inicialment Socialist Worker i es va traduir a Sin Permiso el passat diumenge. Crec que val la pena donar als apartats més significatius de l’entrevista la màxima difusió.

La mala ciencia. Entrevista a Ben Goldacre 

Clown maskSocialist Worker habló con el Dr. Ben Goldacre, autor de la columna –y del libro con el mismo título— “La Mala Ciencia” en el periódico británico The Guardian, dedicada a los abusos de los medios de comunicación en materia de divulgación e información científicas.

¿Qué hay de malo en la forma en que los medios de comunicación hablan de la ciencia?

El problema es que los media generalmente tienen una pobre opinión de la capacidad de la gente para entender la información compleja. Y los periodistas con frecuencia no saben entender las ideas que tienen delante. También hay razones estructurales. A veces entender ideas científicas requiere información previa. Hay que explicar A, B y C antes de poder explicar D. En vez de explicar cómo sabemos si algo es peligroso o no, vamos a las afirmaciones. Esta es la razón por la que la ciencia se convierte en algo siniestro para la gente No tienen acceso a la verdadera información. (…)

¿Cómo funciona todo esto con respecto a noticias importantes como la de la gripe porcina?

Cuando la fiebre porcina empezó a aparecer recibí toneladas de correos electrónicos de gente diciendo que la gripe porcina no era real. Luego, la BBC y Al-Jazeera me contactaron diciendo: “todo esto son tonterías,  intoxicación periodística ¿no es cierto?” Lo trataban como si fuera una invención, como el escándalo de la vacuna MMR. La gente ha oído demasiadas veces a los media gritando que viene el lobo, pero esta vez no se creían una noticia verdadera.

La gripe porcina ha sido un buen ejemplo de un riesgo no cuantificable. Es un virus de la gripe y los virus de la gripe a veces matan a la gente. Los virus de la gripe nuevos pueden ser muy difíciles de vencer para el cuerpo. Es decir, sabíamos que había un riesgo – pero era un riesgo que no se podía cuantificar hasta que la gente lo atrapara y muriera a causa del mismo. Pero luego los periodistas empezaron a argumentar que puesto que no había habido una explosión con montones de gente muriendo, el riesgo nunca existió. Es una manera de pensar extraordinariamente débil – si el riesgo no tenía el peor resultado posible,  el riesgo no existía. Es como decir que si cruzo la carretera con los ojos cerrados y no me muero, no es peligroso cruzar la carretera con los ojos cerrados.

Pero no fueron sólo los media. También el gobierno. Hubo un gran secreto en torno al grupo gubernamental responsable de tratar la expansión de la infección y de planificar el tratamiento. Todos los que estaban implicados tuvieron que someterse a la Ley de Secretos Oficiales. Fue como un montaje militar para cuestiones de terrorismo cuando de lo que se trataba era de agrupar a los comités para una cuestión de salud. Se puso a todos los expertos del país en una habitación para tomar decisiones, pero no podían comunicarse con el mundo exterior respecto al porqué de sus decisiones. Y barajaban alternativas respecto a materias muy discutibles.

¿Por qué se buscan respuestas simples respecto a la salud y a la ciencia?

Una de las razones es la obsesión infantil que los media tienen con los medicamentos. La gente está  muy interesada, pero esto nos indica mucho más respecto a nuestra fe en los medicamentos que en la capacidad de los mismos para hacer lo que nosotros queremos que hagan. Una de las mayores tonterías es la idea de que los medicamentos a base de aceite de pescado aumentan el rendimiento y la conducta escolar. El rendimiento escolar es una cuestión política y social compleja. La respuesta no está en los medicamentos.

Con la gripe porcina hubo una información inacabable sobre el Tamiflu, cuando el consejo útil era sencillo: lavarse las manos, procurar cubrirse la boca al toser, estornudar en un pañuelo y tirarlo. Pero estos consejos tuvieron una cobertura mucho menor en comparación con la cuestión de cuánto Tamiflu estaba disponible.

¿Se trata solamente de la manera de informar?

La gente que es buena en relaciones públicas se desenvuelve mucho mejor en el flujo de los medios de comunicación que la gente que se ocupa de algo real. (…)  Hay gente que está haciendo un trabajo muy serio respecto a las desigualdades en salud, pero no salen en los periódicos. Lo que sale en los periódicos es la gente que dice que proporciona medicina pero que lo que en realidad están vendiendo son píldoras azucaradas o vitaminas. Es cínico. Pero también hay mucha pereza por parte de quienes les ofrecen una plataforma. No me sorprende que algunos hombres de negocios salgan con una píldora mágica, pero lo que es decepcionante es que el Canal 4 les ofrezca su propio show televisivo. La medicina experimental no tiene en absoluto cabida en la cultura popular, mientras que los charlatanes sí  la tienen. Esto siempre me ha molestado. (…)

Entonces ¿qué podemos hacer?

Muchas veces me quejo de los anestesistas que se ponen a hablar del cambio climático, o sea que me pone nervioso hablar de algo que está fuera de mi campo de conocimiento. Pero si quieres que la gente coma bien no sirve de nada dificultar el acceso a una tableta de chocolate. Lo que hay que hacer es facilitarles comida buena y barata. A un nivel simplista se pueden quitar de las escuelas las máquinas expendedoras de chocolate y facilitar la compra de barras de zanahorias, o manzanas y naranjas. Si quieres que la gente haga ejercicio hay que mejorar su medioambiente. Tienes que hacer real la posibilidad de utilizar el transporte público, utilizar la bicicleta para ir al trabajo. Y si la gente utiliza la bicicleta habría que procurar que hubieran instalaciones de ducha en el lugar de trabajo, así como algún lugar donde guardar la ropa.

A un nivel más profundo, si dices que la gente tiene que comer más frutas y verduras has de tener en cuenta su tipo de vida y su forma de cocinar. Hay que considerar el equilibrio trabajo/vida de la gente y examinar de forma realística el tipo de trabajo que se hace, donde y por quién, en el mundo. Esto significa entrar rápidamente en un terreno político. La desigualdad social es el primer determinante de la desigualdad en la salud. Es una cuestión concreta y real que el partido laborista ha descuidado.

¿Qué quiere decir cuando habla de “desigualdad en la salud”?

En Kentish Town, un área principalmente obrera, la media de la expectativa de vida es 70. A dos millas de distancia se encuentra Hampstead. La media de la expectativa de vida allí es 80. Sin embargo, puedes ir andando de un sitio a otro en media hora. Esto es una desigualdad fenomenal.

Para tratar esta cuestión hay que hacer mucho más que poner apaños y decir a la gente  que debe comer más fruta fresca. El tratamiento que hacen los media de los temas de salud es muy de derechas e individualista. Se trata del enfermo que merece serlo – eres lo que comes. Es el eco de viejas y perniciosas ideas acerca del pobre que se merece serlo. Un amigo me digo: “Cuando miras a tu alrededor y ves a las madres atiborrando de golosinas a sus hijos de camino a la escuela, piensas que la razón por la que no triunfan en la vida debe estar en la dieta”. Pero se trata de mucho más que el que la gente coma golosinas. En realidad, la experiencia demuestra que si se interviene para cambiar la dieta de la gente, los efectos a largo plazo sobre su salud y su esperanza de vida son marginales. Al leer los periódicos llegas a pensar que el factor más importante para la salud son tus decisiones personales con respecto a la dieta. Es un ejemplo extraordinario del coste de la charlatanería. Estas fantasías fabricadas, comerciales y fastidiosas, son estúpidas por derecho propio. Pero el verdadero daño que hacen es distraernos de las verdaderas causas políticas y sociales de la desigualdad en la salud.

Traducción para www.sinpermiso.info: Anna Maria Garriga Tarré

Para una lectura de todo el texto ir a: Dempeus per la Salut Pública

 
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Publicat per a 27 Març 2010 in Mitjans de comunicaci, Salut

 

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La salud en USA: ¿derecho o caridad?

Hoy puede leerse en The New York Times que los líderes demócratas de Senado y Congreso de los USA parecen llegar a un acuerdo para impulsar un nuevo programa de sanidad que compita con las aseguradoras privadas… a pesar de que todavía no han decidido cómo recaudar los impuestos necesarios para ello.

Mientras los demócratas no se decidan a hacer realidad las promesas electorales del Presidente Obama y convertir el acceso universal y gratuito a la salud en un derecho de ciudadanía en los Estados Unidos, la atención sanitaria seguirá siendo cosa de caridad para millones de personas. Lean al respecto la noticia publicada ayer en el blog de Dempeus:

Un clínica ambulante y caritativa en EEUU

Una ONG cuida la salud de los millones de estadounidenses que no tienen derecho a la sanidad por no poder pagarla

Martes 9 de Junio de 2009

Stan BrockEn EEUU, 46 millones de personas no tienen derecho a sanidad. Consciente de ello, una ONG lleva una macroclínica ambulante por todo el país. Las colas simbolizan las grandes carencias del país más rico del mundo. Comenzó su tarea en Suramérica pero ha visto que el mayor trabajo lo tiene en su país. Tras dejar claro que nada tiene que ver con el gobierno, a las seis en punto de la mañana Stan Brock da paso a los primeros pacientes. Son cientos de estadounidenses que buscan, en este remoto rincón de Tennesse, la atención médica que no pueden pagar.

El alma de este peculiar centro médico es este ex-vaquero, que sustenta la iniciativa desde hace 25 años con donaciones y el trabajo de voluntarios. Gracias a ellos en este polideportivo universitario se realizan controles rutinarios, revisiones pediátricas, consultas a especialistas y hasta pruebas del SIDA, y todo gratis. Una gratuidad absolutamente necesaria en un país en el 46 millones de personas no tienen derecho a la sanidad o a especialistas médicos. Según el promotor de esta iniciativa social y caritativa, esto no es sólo para los sin hogar o parados, también para los que tienen un seguro insuficiente o no están asegurados.

La sala más concurrida es el gimnasio. Una veintena de dentistas trabajan a destajo: arrancan muelas, realizan empastes o decenas de limpiezas bucales. Pero no todo acaba aquí. Incluso se pueden conseguir unas gafas con cristales nuevos en una hora. Una maravilla que dejará de ser un lujo si el presidente de EEUU, Barack Obama, cumple sus promesas sanitarias.

Fuente: Atlas-news

y  la web de Stan Brock

 

 
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Publicat per a 11 Juny 2009 in Salut, Serveis Públics

 

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